СПРАВОЧНИК ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьева
 
На главную
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Предыдущаявсе страницы

Следующая  

СПРАВОЧНИК ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
Под редакцией академика РАМН А.И. Воробьева

страница 2

Психотропные средства в соматической медицине. Транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты в клинике внутренних болезней

ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА В СОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ

Психофармакологические препараты, предназначенные в первую очередь для использования в психиатрической практике, в последние десятилетия все шире применяют в комплексной терапии многих соматических заболеваний во внутренней медицине, хирургии, анестезиологии, педиатрии, клинике инфекционных болезней и т. д.

Возможны три основных варианта соотношений психической и соматической патологии: 1) психосоматические расстройства, когда психические нарушения являются причиной развития соматической патологии; 2) соматопсихичес-кие расстройства с обратной направленностью патогенетических связей; 3) независимое сочетание психических и соматических нарушений. При этом та или иная патология может рассматриваться как основная или сопутствующая в зависимости от того, проводится ли терапия психиатром или интернистом. Однако, несмотря на некоторые особенности терапевтического подхода, возможные при каждом из перечисленных вариантов, основные принципы психофармакоте-рапии при сочетании психической и соматической патологии остаются неизменными и основанными на непременном учете 4 основных факторов: психического состояния больного; особенностей психотропных свойств психофармакологических препаратов; соматоневрологического статуса больного; вегетативного и соматического спектра действия препаратов.

Квалифицированный психиатрический анализ состояния больного является важнейшим условием психофармакоте-рапии. При возможности всегда желательна консультация психиатра, ибо чем профессиональнее и тоньше произведена оценка психического статуса, тем легче подобрать соответствующую психофармакотерапию. Характеристика психического состояния больного в значительной степени сужает круг препаратов, показанных к применению. Так, например, при симптомах депрессии в большинстве случаев противопоказаны нейролептики и требуется известная осторожность при назначении активных транквилизаторов; наличие возбуждения, тревоги, как правило, исключает назначение психотропных средств со стимулирующим эффектом и т. д.

Существенное значение имеет анализ физического состояния больного с психофармакологических позиций. Известно, что соматические больные часто обладают высокой чувствительностью к психотропным средствам, особенно к ней-ролептикам и антидепрессантам. Это касается не только их побочного, но и основного психотропного действия. В наибольшей степени это проявляется при соматопсихических нарушениях; по-видимому, это происходит потому, что соматогенные психические расстройства связаны чаще всего с острой и тяжелой соматической патологией (например, инфаркт миокарда, тяжелые инфекционные заболевания, патология печени и т. д.). Менее ярко, но достаточно часто феномен сниженной психофармакологической толерантности выражен при психосоматических процессах и еще реже проявляется при независимом сочетании психической и соматической патологии.

Клинический опыт показывает, что психофармакотерапия больных с патологией внутренних органов при отсутствии данных о толерантности к этим препаратам должна начинаться осторожно, с невысоких доз психотропных средств (нередко в несколько раз ниже средних доз, применяемых в психиатрии), дающих тем не менее достаточный лечебный эффект. При назначении транквилизаторов ориентировочные первые суточные дозы диазепама (седуксен, ре-ланиум, сибазон) могут составлять 0,005-0,01 г, оксазе-пама (тазепам, нозепам) и хлозепида (элениум) - 0,01- 0,02 г; нейролептиков - аминазина и левомепромазина (тизерцин) - 0,0125-0,025 г, френолона-0,005-0,01 г, тиоридазина (сонапакс, меллерил) - 0,01-0,02 г; анти-депрессантов - имизина (мелипрамин, имипрамин) и амитриптилина (дамилен) -1/4, максимум 1/2 драже, содержащего 0,025 г препарата. Соответственно выбирают первые дозы и других, не перечисленных здесь препаратов. При отсутствии побочных эффектов и недостаточном основном действии дозы психотропных средств постепенно повышают. Если неплохая переносимость не позволяет достичь необходимой лечебной дозы, можно попытаться изменить ритм введения препарата и назначить его дробно в 4-6 приемов небольшими дозами. Иногда это позволяет увеличить общую суточную дозу.

Весьма существенное значение имеет выбор метода введения психотропного средства, от которого зависит не только его фармакокинетика, но и фармакодинамика. Например, диазепам при сублинпзальном всасывании начинает действовать почти также быстро, как и при внутривенном введении; при внутримышечной инъекции его эффект развивается позднее, при приеме внутрь - еще медленнее; это имеет значение при купировании вегетативных кризов. Определенная разница в проявлении терапевтического и побочного эффекта наблюдается при капельном внутривенном введении некоторых препаратов по сравнению с другими способами их назначения (седуксен, аминазин). Следует учитывать, что при застойной сердечной недостаточности, циррозах печени прием внутрь может оказаться неэффективным из-за перегрузки портальной системы и нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте. Использование сублингвального, ректального или парентерального пути введения нередко наиболее предпочтительно при острых и хронических заболеванияхжелудка и верхних отделов тонкого кишечника.

При выборе препарата, наиболее адекватного задачам пси-хофармакотерапии, заметную роль играет возраст больного. В пожилом возрасте даже небольшие дозы нейролептиков угнетающе действуют на жизненно важные центры мозга. Известная осторожность необходима при назначении других седативных средств и транквилизаторов, так как некоторые из них вызывают у пожилых людей делириозные расстройства (элениум). Пожилые люди очень чувствительны к ан-тихолинергическому (атропиноподобному) аффекту многих психотропных препаратов и в первую очередь трицикличес-ких антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин).

Возраст больных имеет значение и для фармакокинетики некоторых психофармаколотческих средств. Препараты даже одной и той же группы могут метаболизироваться в организме различными путями. Так, элениум и седуксен подвергаются N-деметилированию в печени, и в пожилом возрасте период их полужизни увеличивается, а выведение уменьшается. Период полужизни седуксена у 20-летних и 80-летних людей может отличаться в 4 раза (1:4). В пожилом возрасте замедляются и всасывание, и метаболизм элениума, возможна его кумуляция. В тоже время тазепам подвергается глю-куронизации, его фармакокинетика с возрастом не меняется. Это обстоятельство имеет значение для психофармакотера-пии пожилых людей вообще, а при сопутствующей соматической патологии в особенности.

Помимо возраста, в ряде случаев приходится учитывать и пол больных. Например, у женщин детородного возраста при выборе препарата надо осведомляться о том, принимает ли она внутрь противозачаточные средства, имея в виду возможность взаимодействия их с психотропными препаратами. Такие антидепрессанты, как мелипрамин и анафранип, усиливают токсическое действие на печень эстропрогестинов, применяемых для оральной контрацепции, а транквилизаторы - бензодиазепины (седуксен, элениум, тазепам, феназепам и др.) и мепротан (мепробамат)-выполняют в отношении них роль энзиматических индукторов, ускоряя метаболизм и инактивацию и повышая тем самым риск возникновения беременности. В свою очередь оральные контрацептивы увеличивают период полужизни и уменьшают инактивацию и выведение транквилизаторов, вследствие чего может усилиться выраженность их основных психотропных и побочных эффектов.

В период беременности, особенно в ее первой трети, прием большинства препаратов нежелателен. Особенно это относится клитию; его прием во время беременности представляет определенный риск из-за возможности возникновения у детей пороков развития прежде всего сердечно-сосудистой системы. В поздние сроки беременности важно учитывать, что психотропные препараты достаточно легко проникают через плацентарный барьер, в результате чего плод подвергается воздействию лекарственного средства. Весьма нежелательными могут быть миорелаксирующий эффект и угнетение дыхания под влиянием транквилизаторов, а также прямое токсическое действие нейролептиков, проявляющееся у новорожденныхдвигательным беспокойством, тремором, повышением мышечного тонуса и дискинезиями. Следует также иметь в виду, что многие психотропные средства легко проникают в материнское молоко во время лактации (амина-зин, соли лития).

Состояние вегетативной нервной системы во многих случаях является критерием, в значительной степени определяющим необходимость психофармакотерапии. В первую очередь это объясняется часто наблюдающейся нейроциркуля-торной дистонией с психическими нарушениями невротического регистра (раздражительность, повышенная утомляемость, нарушения сна, пониженная работоспособность, тревога и т. д.).

Если клиническая картина нейроциркуляторной дистонии выражена не очень ярко, не носит полисимптомного характера и не сопровождается эмоциональными нарушениями, не следует торопиться с назначением психофармакологических препаратов, поскольку достаточный эффект в этих случаях, как правило, оказывают рациональная психотерапия, регулирование режима труда и отдыха, препараты ландыша, валерианы, красавки, (j-адреноблокаторы и т. п. При выраженных психовегетативных нарушениях с неврозоподобным синдромом, кардиалгией, аритмией, лабильностью сосудистого тонуса, вегетативных, в том числе вазомоторных, кризах, дыхательном дискомфорте-одышке, особенно у больных с тревожно-мнительным складом личности и склонностью к ипохондрической фиксации на этих симптомах, приходится применять психофармакотерапию.

Лечен ие проводят длительно (несколько месяцев), так как короткие курсы, как правило, неэффективны, после кратковременного периода улучшения состояние вновь ухудшается. Вместе с тем при длительном назначении транквилизаторов может развиться привыкание к ним, а за счет адаптации организма к препарату снижается его эффективность. Поэтому курсы лечения каждым транквилизатором должны быть короткими (4-6-8 нед), после чего препарат заменяют другим, желательно из другой химической группы (например, бензодиазепиновый транквилизатор - мебикаром, триоксазином, мепротаном) или с иным путем метаболизма. Курсы лечения нейролептиками могут быть более длительными. Психофармакотерапия должна сочетаться с психотерапией и использованием других препаратов, влияющих на основные симптомы вегетативных расстройств (р-адрено-блокаторы, при необходимости-другие антиаритмические средства, пирроксан, валокордин и др.).

При лечении функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы психовегетативного характера в рамках нейроциркуляторной дистонии или неврастении чаще используют транквилизаторы. Снижая неадекватную реакцию на внешние эмоциональные раздражения и интероцептивные сигналы, они способствуют исчезновению неприятных ощущений - кардиалгии и тягостного чувства дискомфорта в области сердца, нарушений сердечного ритма и т. д. Наряду с этим улучшается сон, уменьшаются раздражительность, утомляемость, головная боль, повышается работоспособность. При лабильном пульсе и АД с тенденцией к тахикардии и гипертензии наблюдается нормализация этих гемодинамичес-ких показателей.

Наибольшей эффективностью обладают феназепам (0,001-0,002 г/сут), диазепам (0,01-0,02 r/Сут), тазепам (0,02-0,04 г/сут), мебикар (1,2-2,4 г/сут), элениум (0,03- 0,05 г/сут), медазепам (рудотель - 0,02- 0,04 г/сут). При рано начатой терапии и небольшой выраженности симптомов можно достигнуть благоприятного результата при помощи мепробамата (0,6-1 г/сут) и триоксазина (0,9-1,5 г/сут). Седуксен и феназепам имеют преимущество в тех случаях, когда у больных возникают вегетососудистые пароксизмы. Для купирования пароксизма симпатоадреналового типа (с тахикардией, повышением АД, гипергидрозом, ознобоподобным гиперкинезом, полиурией и т. д.) диазепам и феназепам можно назначать под язык в дозах соответственно 0,005-0,0075 и 0,0005-0,001 г. При введении диазепама в/в (2 мл 0,5% раствора) эффект также наступает быстро, при назначении в/м- несколько медленнее. Имеют значение и другие особенности спектра фармакологического и, в частности, психотропного действия, характерные для различных транквилизаторов. Так, малые дозы диазепама (0,0025- 0,005 г) обладают некоторым активирующим действием, большие дозы оказывают седативный эффект. Диазепам и феназепам превышают остальные транквилизаторы (кроме лоразепама) по противотре-вожному эффекту и влиянию на фобии (навязчивый страх). Активирующие свойства присущи триоксазину, который по этой причине не рекомендуют назначать в вечерние часы. При нежелательности миорелаксирующего действия, особенно у людей, продолжающих работать, преимущество имеют рудотель, грандаксин, мебикар. Существенно, чтотранквилизи-рующий эффект этих препаратов не сопровождается снотворным действием. При выраженных нарушениях сна, не исчезающих в первые дни лечения, перечисленными транквилизаторами, перед сном назначают нитразепам в таблетках (радедорм по 0,005 гили эуноктин по 0,01 г).

Лечение сердечно-сосудистых нарушений психогенного характера проводят также с помощью нейролептиков мягкого действия; как правило, успех приносит терапия малыми дозами этих лекарств (френолон -0,005-0,02 г/сут, сонапакс- 0,01-0,05 r/сут). Френолон и сонапакс обладают более выраженным, чем у транквилизаторов, влиянием на кардиалги-ческий синдром, но менее выраженным успокаивающим действием. Малые дозы френопона (0,0025-0,005 г) оказывают даже активирующее действие. Большинство других нейролептиков, особенно производных фенотиазина (аминазин, тизерцин, трифтазин), в ряде случаев плохо переносится больными, имеющими вегетососудистые нарушения. Исключением являются пропазин (0,0125-0,05 г/сут), который оказывает седативное действие, способствует нормализации сна и, как правило, в указанных дозах не вызывает побочных эффектов, а также хлорпротиксен (0,015 г/сут). Начальный терапевтический эффект при лечении транквилизаторами и нейролептиками отмечают обычно в первые 5-б дней. Общая продолжительность лечения строго индивидуальна (от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда и дольше с небольшими перерывами и сменой препаратов). При использовании нейролептиков надо учитывать возможность побочных неврологических симптомов (экстрапирамидная симптоматика).

Функциональные сердечно-сосудистые расстройства психовегетативной природы могут сопровождаться нередко выраженными эффективными нарушениями депрессивного характера. Отмечается снижение настроения, сужение круга интересов, пессимистическое отношение к перспективам выздоровления. Если эти симптомы возникают в рамках так называемой невротической депрессии, они купируются, как правило, при лечении транквилизаторами, сонапаксом. Из антидепрессантов наиболее показаны азафен (0,025-0,075 г/сут), пиразидол (0,025-0,075 г/сут), амитрилтилин (1/8- 1/2 часть драже, содержащего 0,025 г). В тех случаях, когда симптомы депрессии не исчезают при назначении указанных выше доз антидепрессантов, необходима консультация психиатра для исключения эндогенной депрессии. Одним из вариантов последней может быть маскированная (соматизиро-ванная) депрессия, фасадом которой являются разнообразные соматоневрологические расстройства, в том числе и синдром вегетососудистой дистонии.

Применение психотропных средств не снимает необходимости психотерапии, создания адекватных условий труда и отдыха, физиотерапевтических мероприятий, санаторно-курортного лечения. Различные варианты функциональных сердечно-сосудистых расстройств (вагусный, экстрасистолический, гиперкинетический синдром и др.) нередко требуют комплексного лечения психотропными средствами с добавлением других препаратов.

Наряду с сердечно-сосудистыми нарушениями психогенно-вегетативного происхождения показанием к психофармакоте-рапии являются органические заболевания аппарата кровообращения, протекающие с повышенной функциональной реактивностью. Психофармакотерапия направлена при этом на психические расстройства неврозоподобного и невротического характера (включающие вегетативные нарушения), которые сопровождают и осложняют течение основного заболевания.

Помимо особенностей психотропного эффекта, при выборе препарата для терапии кардиологических больных приходится учитывать его влияние на сердечный ритм и сосудистый тонус, сократительную способность миокарда (диазепам при парентеральном введении), отрицательное воздействие на сердечную проводимость (амитриптилин, мелипрамин), трофику миокарда (терален) и такие потенциально позитивные свойства, как антипароксизмальный (диазепам, финлеп-син), антиаритмический (мелипрамин, диазепам), гипотензив-

ный (аминазин, тизерцин), обезболивающий (тизерцин) эффекты, что можно использовать в процессе терапии. В свете сердечно-сосудистой патологии необходимо оценить и некоторые психотропные свойства, например психостимулирую-щее, а иногда эйфоризирующее действие (мелипрамин, ниа-ламид), что может повлечь за собой неправильную оценку больным своего состояния и неоправданно высокую физическую и умственную активность.

При ишемической болезни сердца психофармакологические препараты, не являясь средствами купирования приступа стенокардии, оказывают лечебный эффект в тех случаях, когда эти приступы возникают как психовегетативная реакция на эмоциональный стресс. За счет седативного, тран-квилизирующего, иногда антидепрессивного действия снижается неадекватно повышенная психовегетативная реактивность, урежаются приступы. На стенокардию напряжения психотропные средства, за редким исключением, влияния не оказывают.

Для длительной терапии при коронарной недостаточности наиболее подходят транквилизаторы. Оптимальные дозы Препаратов, сроки лечения, длительность перерывов, необходимость комбинаций с другими средствами устанавливают строго индивидуально. В большинстве случаев достаточно 0,01-0,015 г седуксена, 0,0015-0,002 г феназепама, 0,02-0,03 г рудотеля, 0,02- 0,04 г тазепама, 0,03-0,05 г элениума, 0,15- 0,2 г гран-даксина, 1,5-2 г мебикара в сутки.

Нейролептики используют в малых дозах, учитывая нередко низкую толерантность к ним при соматической патологии. Терапию френолоном начинают с 0,005 г/сут, сонапаксом - с 0,01 г/сут, пропазином - с 0,025 г/сут, аминазином - с 0,0125 г/сут. При хорошей переносимости постепенно повышают суточные дозы в 2-4 раза.

Из антцдепрессантов назначают пиразидол, азафен, амитриптилин, мелипрамин в тех же дозах, что и при вегетососудистой дистонии, с учетом не только их антидепрессивных, но и седативных и активирующих свойств. При прочих равных условиях следует иметь в виду также хинидиноподоб-ный эффект мелипрамина, что позволяет использовать этот препарат как антиаритмическое средство.

Среди антидепрессантов-ингибиторов моноаминоксида-зы (МАО) известное значение сохраняет ниаламид (нуредал); препарат оказывает антццепрессивное, активирующее и обезболивающее действие, обладает силиконоподобными свойствами и, по-видимому, влияет на метаболизм в миокарде. Лечение начинают с 0,025 г и постепенно увеличивают дозу до 0,15-0,2 г/сут (в 3 приема) или же с первых дней назначают 0,1-0,15 г, а по достижении терапевтического эффекта снижают дозу. В последнем случае лечебное действие проявляется быстрее, но возрастает вероятность побочных явлений. Большой недостаток ингибиторов МАО - несовместимость их с рядом пищевых веществ, содержащих ти-рамин (сыр, вино, бобовые, сельдь, копчености, дрожжевые продукты), и лекарственных препаратов (трициклические антидепрессанты, симпатомиметические амины, салицилаты и др.). Указанные вещества можно употреблять только через 2 нед после отмены ингибитора МАО, когда восстановится содержание МАО в организме. Основное показание к назначению ниаламида при ИБС - сочетание ангидального синдрома с симптомами депрессии.

При инфаркте миокарда в первые часы заболевания действие нейролептиков и транквилизаторов обусловливает снижение аффективной восприимчивости, чувства страха смерти, психомоторного возбуждения. Обладая заметным влиянием на вегетативные функции, психотропные средства оказывают нормализующее действие на вегетативные сдвиги, сопровождающие соматические нарушения и психический стресс. Имеет значение также потенцирование действия анальгетиков и снотворных средоств. Нейролептики, обладающие а-адреноблокирующими свойствами, уменьшают гипоксию, развивающуюся в первые сутки инфаркта миокарда при повышении содержания в крови катехоламинов, но вместе с тем снижают АД и могут способствовать уменьшению коронарного и церебрального кровотока. При карди-огенном шоке они абсолютно противопоказаны. В ряде случаев при систолическом АД не ниже 110-115 мм рт. ст. можно использовать френолон, сонапакс, галоперидол (0,002- 0,004 г) которые в комбинации с наркотическими и ненаркотическими анальгетиками заметно повышают их седативное и обезболивающее действие.

Психотропный эффект транквилизаторов при инфаркте миокарда, особенно при их парентеральном введении, не уступает действию нейролептических средств. Преимуществом транквилизаторов является редкость нежелательных побочных эффектов - тахикардии, снижения АД. Хлозепид и особенно диазепам обладают антигипоксическими свойствами (соответственно 0,03-0,06 и 0,02-0,04 г/сут парентерально). В отдельных случаях дозу можно повысить в 1,5 раза. При внутривенном введении диазепама следует учитывать небольшое снижение систалического АД и уменьшение способности миокарда. Последнее требует в каждом конкретном случае индивидуальной оценки, так как может способствовать усилению сердечной недостаточности, с одной стороны, но приводить к уменьшению потребности миокарда в кислороде, что полезно в условиях ишемии сердечной мышцы, - с другой.

В постинфарктном периоде при астеноневротическом синдроме с утомляемостью, раздражительностью, нарушениями сна и вегетативными расстройствами лечение проводят главным образом с помощью транквилизаторов и нейролеп-тиков мягкого действия (френолон, сонапакс). Заметно возрастает роль антидепрессантов, так как у больных нередко проявляется депрессивная симптоматика - пониженное настроение, пессимистическая оценка социальных и бытовых перспектив, сужение круга интересов. Наряду с этим отмечается чувство неуверенности в себе, тревожное ожидание новых приступов. И большинстве случаев больные не могут сами оценить в этом плане свое состояние и фиксировать на нем внимание врача, как, например, они это делают при болевом синдроме, дыхательных нарушений и т. д. Диагностика депрессивного синдрома требует специального целенаправленного опроса и при необходимости консультации психиатра, для лечения в этих случаях используют амитрипти-лин, пиразидол, азафен. Последние два препарата не оказывают неблагоприятного воздействия на сердечно-сосудистую систему и применяются в широком диапазоне доз (соответственно 0,05-0,2 и 0,075-0,25 r/сут). В большинстве случаев достаточно 0,075-0,1 г/сут. Мелипрамин и амитрипти-лин в больших дозах могут оказывать кардиотоксическое действие, прежде всего вызывая нарушения проводимости, поэтому при ИБС их применяют обычно по 0,025-0,05 г/сут.

В рамках комплексной терапии синдрома артериальной гипертензии, особенно в ранних стадиях заболевания без поражения почек, отмечают благоприятное действие транквилизаторов. Нередко при гипертонической болезни возникает необходимость в назначении антидепрессантов и ней-ролвлтиков. При совместном назначении психотропных и ги-потензивных средств важно учитывать особенности их взаимодействия. Так, например, нейролептики, обладающие а-адреноблокирующими свойствами (аминазин, дипразин, сонапакс и др.), являются конкурентными антагонистами в отношении рецепторов с центральными ос-адреномиметиками (кпофелин, метилдофа, или допегит, и др.), в результате чего уменьшается гипотензивный эффект последних. Кроме того, при этом сочетании усиливается побочный эффект гипотензивных средств (расстройства сосудистой регуляции, седативное действие и т.д. Аминазин и другие фенотиазины, а также галоперидол снижают гипотензивное действие препаратов гуанетидина (изобарин, исмелин). Трициклические антидепрессанты (мелипрамин, анафранил, амитриптилин) также уменьшают гипотензивный эффект клофелина и препаратов гуанетидина, так как подавляют обратный захват но-радреналина, увеличивая тем самым его содержание в си-наптической щели, и могут блокировать захват синапсом указанных гмпотензивных средств. При необходимости одновременного назначения указанных выше психотропных и гипо-тензивных средств приходится использовать большие, чем обычно (для данного больного), дозы препаратов гипотензив-ного действия и очень осторожно производить отмену психотропных средств во избежание резкого усиления гипо-тензивного эффекта.

Другие гипотензивные средства (резерпин, метилдофа) не обладают периферическим взаимодействием с трицикличес-кими антидепрессантами, но иногда подобное сочетание приводит к дизрегуляции АД и признакам интоксикации ЦНС за счет центрального взаимодействия. Совместное назначение трициклических антидепрессантов сапрессином и нитропрус-сидом натрий способствует нарастанию рефлекторной тахикардии. Следует также учитывать, что резерпин, метилдофа и клофелин усиливают депрессию, а также экстрапирамидные нарушения, возникающие при лечении нейролеп-тиками.

Функциональное состояние системы дыхания также немаловажно при выборе психотропного средства. Некоторые пси-хотропные препараты способны утетать дыхание (например, диазепам), снижать кашлевой рефлекс и за счет антихоли-нергического эффекта уменьшать секрецию мокроты (аминазин, амизил и др.). Другие (мелипрамин, амитриптилин), наоборот, могут улучшать дыхательную функцию, уменьшать явления бронхоспазма.

Наибольшее применение в пульмонологии психотропные средства получили при лечении бронхиальной астмы, поскольку психическое состояние больного в ряде случаев может отражаться на тяжести течения заболевания. В частности, тревожное ожидание приступа может спровоцировать его начало. При этом имеется определенная связь между длительностью течения бронхиальной астмы и частотой ее приступов, с одной стороны, и выраженностью психических изменений-сдругой. В отдельных случаях психические расстройства при бронхиальной астме принимают даже форму психоза. Психофармакотерапию проводят небольшими дозами препаратов с учетом особенностей личности и психического состояния больного, а также нежелательных побочных эффектов. Как правило, психотропные средства дополняют терапию бронхиальной астмы; в связи с этим актуальны вопросы лекарственной совместимости. В частности, бензодиазепи-новые транквилизаторы (диазепам, феназепам, хлозепид, радедорм, тазепам и др.) и мепробамат выполняют роль эн-зиматических индукторов, ускоряют метаболизм и снижают активность кортикостероидов. Дозу последних при сочетании с транквилизаторами по этой причине нередко приходится повышать.

Оценка состояния пищеварительного тракта с позиций пси-хофармакотерапии весьма многофакторна. Известно, что в современных концепциях этиологии и патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной /о/ш/ш существенное место отводится длительным психическим перенапряжениям и отрицательным эффектам; в известной степени это относится к дискинезиям кишечника ижелчевыводящих путей. Наряду с собственно психотропным действием имеют значение антигистаминный, обезболивающий, противотош-нотный эффект ряда психотропных препаратов, их расслабляющее влияние на гладкую мускулатуру, моторику желудочно-кишечного тракта, количественную и качественную сторону желудочной секреции. Вместе с тем следует учитывать, что некоторые психотропные средства противопоказаны при язвенной болезни (резерпин), другие могут раздражать слизистую оболочку желудка (аминазин).

Нейролептический препарат эглонил (догматил, сульпирид) используют для лечения язвенной болезни, гастритов, геморрагического проктосигмоидита, болезни Крона в качестве основного средства в дозах 0,2-0,6 г/сут. Другие психотропные средства - как составную часть комплексной терапии. При этом средние суточные дозы препаратов принципиально не отличаются от приведенных выше при других видах соматической патологии, а выбор медикамента определяется адекватностью его фармакологических свойств психическому состоянию больного и показателям желудочно-кишечной секреции и моторики. Следует учитывать, что при совместном назначении с антацидами гельструктурного типа (альмагель, фосфалугель) и ионообменными смолами дозу психотропных средств приходится увеличивать из-за нарушения их всасывания. Лучше разделять приемы этих препаратов хотя бы двухчасовыми интервалами. В то же время циметидин (тагамет, цинамет) увеличивает содержание в крови бензодиазепиновых транквилизаторов за счет угнетения печеночного метаболизма, что нередко требует уменьшения их дозы во избежание избыточного седативного и побочного действия.

Состояние печени привлекает внимание с позиций психо-фармакотерапии прежде всего потому, что при острой печеночной патологии психотропные средства обычно противопоказаны. Кроме того, при хронических гепатитах и циррозах печени с нарушением печеночных функций заметно замедляется метаболизм некоторых средств, увеличивается период их полувыведения, повышается концентрация в крови. Это диктует необходимость большой осторожности при терапии и корректировке дозы с уменьшением ее в некоторых случаях на 50% (при назначении диазепама). В то же время метаболизм других психотропных препаратов, сходных по спектру основного действия, не зависит от функционального состояния печени; в этих случаях они могут являться препаратами выбора. Например, биотрансформация тазепама, подвергающегося в отличие от диазепама глюкуронизации, не связана с печеночной функцией.

Основным путем выведения психотропных средств из организма является почечный, поэтому огромное значение имеет мочевыделительная функция. Особое внимание в связи с этим привлекает литий, способный оказывать повреждающее действие на почки; при нарушении их функции и задержке лития в организме возникает литиевая интоксикация.

Патология эндокринной сферы также может накладывать отпечаток на активность психотропных средств. Первоначально обращали внимание на невысокую эффективность тазепама при астеноневротических проявлениях, сопровождающих гипертиреоз. В дальнейшем было установлено, что у больных с повышенной функцией щитовидной железы в 2,5- 3 раза укорачивается время достижения максимальной концентрации тазепама в крови, препарат инактивируется и выводится из организма в 3 раза быстрее. Это заставляет при гипертиреозе либо увеличивать дозу тазепама в 2-3 раза по сравнению с обычной, либо использовать другие препараты, обладающие седативными свойствами.

Помимо изменения биотрансформации и соответственно активности психотропных средств под влиянием патологических процессов в эндокринных органах, возможно и обратное соотношение, т. е. воздействие психотропных препаратов на эндокринные функции. Так, например, назначение солей лития требует контроля состояния щитовидной железы из-за возможности развития гипотиреоза. При сочетании психических нарушений, требующих терапии солями лития, с повышенной функцией щитовидной железы препараты лития мо-

гут оказывать как психотропный, так и тиреостатичеокий эффект. Если больной получает при этом другие тиреотропные препараты, приходится корректировать их дозы во избежание избыточного тиреостатического действия.

При назначении нейролептиков в соматической практике следует специально выяснять, нет ли у больного рвоты неясного происхождения, так какпротиворвотное действие психс-фармакотерапии способно, устранив этот симптом, осложнить распознавание таких серьезных заболеваний и осложнений, как кишечная непроходимость, дигиталисная интоксикация, диабетический ацидоз, опухоль мозга и т. д. Исчезновение тошноты и рвоты может создавать видимость благополучия, что приводит к запоздалой диагностике и терапии. В то же время при тошноте и рвоте очевидного характера нейролеп-тики из группы фенотиазина можно использовать в качестве средств симптоматической терапии при лекарственной непереносимости и передозировке лекарств (дигиталис, антибиотики, наркотические анальгетики, аминофиллин и др.), инфекциях и интоксикациях, в послеоперационном периоде (в том числе при неукротимой икоте) и т. п. Эффективны аминазин, дипразин, галоперидол, этаперазин, трифтазин. Про-тивоовотная активность последних препаратов в 10-18 раз выше, чем аминазина. Лечебные дозы аминазина, дипрази-на 0,025-0,05 г, трифтазина 0,002-0,005 г, этаперазина 0,006-0,012 г. При сильной рвоте препараты назначают парентерально, а в дальнейшем переходят на прием внутрь.

Интерес хирургов и анестезиологов в свое время вызвали производные фенотиазина (аминазин, тизерцин, дипразин и др.) в связи со способностью потенцировать действие наркотических и ненаркотических анальгетиков, создавать гипотермию, а также в связи с их противорвотными и другими свойствами. В составе нейролептических смесей фенотиазины снижают в крови активность холинэстеразы, содержание аце-тилхолина, гистамина и гистаминазы. Уменьшение функциональной активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы сохраняет резервные возможности организма для послеоперационных восстановительных процессов. Однако существенным недостатком этих препаратов (особенно аминазина и тизерцина) является выраженное адренолитическое действие.

Из других нейролептических препаратов в качестве дополнительного средства в дооперационной подготовке больных, во время наркоза и в послеоперационном периоде чаще других применяли галоперидол, который позволяет на 30-50% снизить дозу наркотических средств во время операции и в 2-3 раза уменьшить частоту послеоперационной рвоты. В последние годы в анестезиологии эти препараты уступили место нейролептику короткого действия дроперидолу (группа бутирофенонов). Дроперидол не вызывает атаксии, заметно превосходит галоперидол и аминазин по противорвотному и противошоковому действию, активнее их уменьшает токсические эффекты адреналина и норадренапина.

Из-за отрицательного воздействия на детский организм наркоз в чистом виде не может стать универсальным методом обезболивания в хирургии детского возраста. Подавление эмоциональной сферы ребенка перед операцией в ряде случаев успешно осуществляют с помощью лекарственных смесей, в которые включают, помимо промедола, атропина и димедрола, дипразин (пипольфен) и диазепам (седуксен). Подобный способ оправдывает себя и перед выполнением сложных инструментальных исследований.

Наиболее широко для предоперационной подготовки, непосредственной премедикации, вводного и основного наркоза, а также в сочетании с местной анестезией в общей хирургии, нейрохирургии, акушерстве, глазной хирургии, отоларингологии применяют транквилизаторы. К достоинствам этих препаратов следует отнести выраженные психотропные свойства, потенцирование седативных и обезболивающих свойств, других препаратов, мышечно-расслабляющее действие и редко наблюдающийся побочный эффект; к недостаткам - значительную вариабельность доз, необходимых для достижения наркотического эффекта, снижение легочной вентиляции (диазепам). Эффект транквилизаторов в виде уменьшения напряженности и страха, расслабления гладкой мускулатуры наблюдается при их назначении перед малыми операциями и сложными инструментальными исследованиями в стоматологии (экстракция и лечение зубов), урологии (цистоскопия с катетеризацией мочеточников) и т. д.

Включение психотропных средств в комплексную терапию зудящих дерматозов и- дисгидроза приносит больным существенное облегчение. При выборе препарата важна правильная оценка психического и соматического состояния больного и сведение к минимуму возможности развития побочных эффектов.

Применение любого медикамента в акушерской практике лимитировано его влиянием на сократительную функцию матки, способность проникать через плацентарный барьер и отрицательно воздействовать на организм матери и плода. Проницаемость плаценты для нейролептиков фенотиазинового ряда и бензодиазепиновых транквилизаторов доказана. Несмотря на отсутствие прямых данных о тератогенном действии психотропных средств (кроме лития, который может вызвать пороки развития), их применение при беременности, особенно в ее первую треть, нежелательно. В тоже время в родовспоможении психофармакотерапия находит применение, что объясняется ее воздействием на ЦНС (уменьшение тревоги, страха и болевых ощущений), координацию сокращений матки в родах, а также расслаблением мускулатуры и уменьшением сопротивления родовых путей. В результате сокращается время родов и снижается кровопотеря. Чаще других психотропных средств при родах используют транквилизаторы-производные бензодиазепина. Учитывая вызываемую ими миорелак-сацию, введение начинают дробными дозами при отсутствии подозрений на слабость родовой деятельности и при достаточном раскрытии шейки матки.

При патологическом климаксе, протекающем с пароксиз-мальными вегетососудистыми нарушениями (потливость, чувство жара, лабильность пульса и АД, гиперемия кожи и др.) и климактерической кардиопатией, хорошее действие оказывает терапия френопоном в малых дозах (0,0025-0,005 г/сут) и диазепамом (0,01-0,02 г/сут).

Безопасность психотропных средств при их использовании в рациональных дозах и при адекватных показаниях обусловила их применение в педиатрии: при токсической диспепсии, дизентерии, брюшном тифе и паратифах, пневмонии. Они способствуют устранению психомоторного возбуждения ребенка, аффективной напряженности, тревоги, судорог, рвоты и гипертермии. Упорядочиваются сон и аппетит, уменьшается выраженность инфекционного делирия. Транквилизаторы оказываются полезными в лечении аффективной неустойчивости, тревоги, страха и бессонницы при астенических состояниях. Имеются данные об улучшении состояния детей на фоне терапии аминазином при коклюше за счет облегчения кашлевых приступов на 7-10-й день лечения. При осложненном течении заболевания прекращаются рвота, судороги, апноэ.

В связи с многосторонней фармакологической активностью психотропные средства с успехом применяют в клинике инфекционных болезней, в первую очередь при лечении столбняка. Одним из первых для этой цели начали использовать аминазин; препарат вызывает ослабление психического напряжения, некоторое успокоение больных без угнетения сознания, уменьшает ригидность и повышенную электрическую активность мышц. Миорелаксация и ослабление тризма благоприятно сказываются на общем состоянии больных, облегчают дыхание, прием пищи (уменьшаются болевые раздражения, связанные с приемом пищи, и т. д.). Аминазин способствует снижению температуры тела, потенцирует действие седативных средств и мышечных релаксантов. Важную роль может играть наступающее под влиянием аминазина повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (большинство лекарственных средств и противостолбнячная сыворотка в отличие от столбнячного токсина с трудом проникает в головной мозг). Сам по себе аминазин не снимает судорожного синдрома и в терапии столбняка уступает место другим психотропным средствам. При столбняке назначают мепробамат, ослабляющий судороги, вызываемые внешними раздражителями (свет, звук). Это свойство мепробамата особенно ценно в тех случаях, когда трудно обеспечить строгую изоляцию, а также при транспортировке больных. Вместе с тем мепробамат почти неэффективен в отношении судорог, вызываемых интероцептивными и проприоцептивными раздражениями. Особую ценность в терапии столбняка представляют хлоэепид (элениум) и диазепам (седуксен), способные вызвать мышечную релаксацию даже при тяжелых судорогах Препараты назначают преимущественно парентерально в дробных дозах по 0,1 -0,2 г/сут, иногда в более высоких дозах. В случаях столбняка средней тяжести эти средстве могут оказать вполне достаточное лечебное воздействие без помощи курареподобных препаратов. Их терапевтические возможности особенно ценны в условиях, когда нельзя перевести больного на аппаратное искусственное дыхание. Терапия нейролептиками и транквилизаторами, направленная на борьбу с судорожным синдромом и вегетативными расстройствами, не заменяет тщательного ухода, назначения противостолбнячной сыворотки, анатоксина, антибиотиков, хирургической обработки раны и т. д.

Перечисленные выше основные аспекты применения психотропных средств у больных с соматической патологией не исчерпывают всего многообразия ситуаций и являются лишь принципиальной схемой дифференцированной лекарственной терапии.


0026600266

  Предыдущая Начало Следующая  
 
 
 

Новости